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Antrag auf Briefwahl/Erteilung eines Wahlscheines für die Stichwahl zur Direktwahl des Landrats im Kreis Bergstraße am 19. April 2015

Bitte nur ausfüllen und absenden, wenn Sie n i c h t in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises oder durch Briefwahl wählen wollen. Bitte beachten Sie, dass Ihre Daten unverschlüsselt übermittelt und nur vorübergehend gespeichert werden.

Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins für die Landratswahl für:

Anrede*

Frau Herr

Vorname*Nachname*

E-Mail*

Straße*

PLZ*

Ort*

Telefon

Geburtsdatum*

Wahlbezirksnummer*

Wählernummer*

Der Wahlschein mit Briefwahlunterlagen (bitte durch Anklicken ankreuzen)

soll(en) an meine obige Anschrift geschickt werden wird von mir abgeholt soll an mich an folgende Anschrift geschickt werden

Strasse

PLZ und Ort

Land

Wird von dieser Person abgeholt:

Vor- und Familienname

Geburtsdatum

Wir wollen Ihnen mit diesem Angebot einen Weg zu uns ersparen - weisen Sie aber nochmals darauf hin, dass die Daten über eMail unverschlüsselt übermittelt werden, insofern dem Datenschutz keine Rechnung getragen ist. Sie können das Formular aber auch ausdrucken und ausgefüllt mit normaler Post an uns schicken.

Wahlscheinanträge werden nur bis zum 17.4.2015 entgegengenommen.